Aanvraag hulpverlening

Alle velden zijn verplicht.
Naam (organisatie)
Contactpersoon
Telefoon
E-mail
Factuur adres
 Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mail
Soort evenement

Hieronder kunt u de datum/data en tijden aangeven van de dag/dagen waarop dit evenement plaatsvindt.
Let op:

  • Een evenement moet tot uiterlijk 6 weken van tevoren aangemeld worden.
  • Dag 1 moet in ieder geval ingevuld worden.
  • De andere dagen vult u in als het om een meerdaagsevenement gaat.
    U kunt tot maximaal 5 dagen invullen. Gaat het om meer dan 5 dagen, vul dan nog een formulier in.
Dag Datum   Tijd van Tijd tot
1
 Selecteer een datum  
2
 Selecteer een datum  
3
 Selecteer een datum  
4
 Selecteer een datum  
5
 Selecteer een datum  

 
Aanspreekpunt (tijdens evenement)
Telefoonnr. aanspreekpunt
EHBO verplicht
(Volgens de vergunning)		 ja nee
Kopie aanvraag vergunning
(indien EHBO verplicht)
Locatie van het evenement:
   
Aantal deelnemers
Aantal bezoekers
Aantal gewenste hulpverleners
   
Is er entree heffing?
 ja nee
Is er een eigen AED aanwezig?
 ja nee
Indien 'Ja', wat is de locatie?
(graag duidelijk aangeven)
Is er beveiliging aanwezig? ja nee
Indien 'Ja', op welk telefoonnummer bereikbaar?
Is er EHBO ruimte aanwezig? ja nee
Indien 'Ja', wat is de locatie?
(graag duidelijk aangeven)
Consumpties inbegrepen voor EHBO? ja nee
Indien 'Ja', contactpersoon?
Telefoonnr. contactpersoon
   

Voor het maken van een reservering dient u akkoord te gaan met de tarieven en voorwaarden.
Deze zijn:

Ik ga akkoord met de tarieven en voorwaarden van EHBO vereniging Hoonhorst - Dalfsen.
Vraag ter voorkoming
van automatische spam
in welke gemeente is
deze EHBO vereniging gevestigd?